高額介護サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書、入所・退所連絡票

新規申請時は申請書と合わせて「入所連絡票」を作成・提出してください。

また、退所された場合は「退所連絡票」を作成・提出してください。

※入所・退所連絡票は下の「関連書類ダウンロード」から取得いただくか、必要事項等が記載されていれば任意の様式でも構いません。