高額介護サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書

新規申請時は申請書と合わせて「入所連絡票」を作成・提出してください。

また、退所された場合は「退所連絡票」を作成・提出してください。

※入所・退所連絡票は下の「関連書類ダウンロード」から取得いただくか、必要事項等が記載されていれば任意の様式でも構いません。

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問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは保険課 介護 です。

本庁舎1階 〒563-0292 大阪府豊能郡豊能町余野414番地の1

電話番号:072-739-3421

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